余松远医生的科普号

1，门诊挂号：现场或自助挂号柜台挂号，微信公众号→上海市第十人民医院总院→就医服务→提前预约挂号，诊疗中心一＞肿瘤微创治疗中心余松远专家门诊／特需门诊：周一、周四全天，上午是专家门诊，下午是特需门诊。就诊地址：门诊二楼26区肿瘤微创门诊，病房在3号楼二楼肿瘤微创治疗中心。2，住院转诊：外地的患者在当地医保局或者是自助办转异地就医上海市第十人民医院，或者出差突然发病急诊入院3天内电号向当地医保局报告，是异地医保直接报销前题条件。有上海医保卡者凭医保卡直接入院，直接报销。3，流程：先把病灶超声，CT或者是核磁共振片子拍照上传好大夫网上给我先初筛适合做微创消融术的人，来门诊初检，开入院证，病人较多时，可以在入院前1一2天电话预约床位，护士站电话02166301285。4，住院时间：轻症病人在门诊进行或日间病房1天，出院休息1一3天可恢复轻工作；重者或者是有基础疾病及复杂的患者，术前检查完成后，共住院3一5天，出院即可恢复轻工作，肝肾肺癌大约5一7天，肝肾肺功能不良者住院时间视基础病情而定。5，费用：各类医院的治疗费用不同，上海十院甲状腺、乳腺囊肿了穿刺硬化治疗的5一8千元，实性结节2一3万；子宫肌瘤3㎝内硬化治疗约5一8千元，5㎝以上2一5万左右；子宫腺肌瘤2一5万左右；肝肾囊肿、巧克力囊肿约5一8千元；下肢静脉曲张，血管瘤5一6千左右。肝、肺癌约2一5万元。6，报销：门诊自费，上海医保可以用医保卡，住院各地医保报销的比例各异，商业保险，公费医疗按规定办。7，注意：术前停抗凝药如阿斯匹林，华法林等3一5天。女性避开月经期。8，生活自理能力强的人可以独自完成治疗；身体状况差的需要陪伴。9，余松远手术日：周三在上海市第十人民医院总院肿瘤微创治疗中心：周二上午在上海新虹桥国际医学中心根本医疗。请需要余松远主任消融手术治疗的患者到相关科室里提前1一2天办理入院和完善术前检查。10，回来复查的朋友可以挂肿瘤微创介入治疗普通门诊号，肿瘤微创治疗门诊直接就诊，住院医生接诊。上海市第十人民医院总院地址：上海市静安区延长中路301号（1号地铁延长路站）。

开通网站以来，有大量巧克力囊肿病人咨询和从全国各地来汉介入治疗，对此份信任，我很感激，但从众多病人的交流中，我认为巧克力囊肿治疗还存在一些认识上的误区。一、巧克力样囊肿的主要形成机制 1、子宫内膜组织除了存在于子宫腔以外，还可以存在于身体的其他诸多部位，如卵巢、子宫平滑肌、腹膜、肠系膜、膀胱壁、甲状腺、鼻粘膜、嘴唇粘膜等处，尤其以卵巢和子宫平滑肌层内最为常见，发生在子宫内膜以外的情形都成为子宫内膜（组织）异位，由此产生的相关临床表现统称为子宫内膜异位症。 2、异位子宫内膜（组织）同样具有正常子宫内膜的每月周期性变化，即增殖、脱落、修复等，经血从阴道排出，而异位的内膜组织发生出血时基本没有正常的排出通道，在局部由腹膜包裹，形成血液淤积为主体的结节样改变，积血时间久了就会发生变性，颜色似咖啡样，比较粘稠，与日常见到的“巧克力”相似，所以称为”巧克力样囊肿“，实际上，巧克力囊肿是陈旧性积血，不是肿瘤病变。3、巧克力囊肿与粘连：这是很多患者经常问和担心的事，其实，巧克力囊肿自发生开始，就会有粘连，因为是出血由腹膜，网膜包裹而成，自然与卵巢，子宫粘连在一起的，这从我们超声检查的鉴别诊断时会非常注意，巧克力囊肿与子宫常是粘连的，推不开的。这与其他卵巢囊肿有着明显不同。4、巧克力囊肿与癌变：巧克力囊肿实际上是包裹性的陈旧性的月经血，而非肿瘤性病变，据报告有癌变的可能，但是非常低的发生机率，远低于膀胱癌发生率，如果将每个巧克力囊肿按恶性肿瘤来对待治疗，那99%是过度治疗了。二、巧克力样囊肿的主要危害 1、“巧囊”主要是随着月经周期发生新的出血，导致囊腔内张力增大，囊壁上的神经末梢受到张力影响而发生疼痛； 2、”巧囊“形成占位效应可以阻碍或压迫输卵管，影响卵泡受精或者受精卵回归子宫腔内导致不孕。 3、”巧囊“自己或者带着卵巢发生扭转，引起急性腹痛，甚至卵巢坏死。三、”巧囊“治疗后的复发 无论是开放性手术切除，还是腹腔镜下摘除，抑或是超声引导下的硬化治疗，”巧囊“都存在复发现象。但是，需要指出的是治疗过的囊肿再生长称之为复发，而原本存在的较小的甚或看不见的微小的囊肿”胚芽“持续生长则不能算作复发，因为它们根本没有受过治疗。开放性手术或者腹腔镜手术摘除可以存在内膜没有清理干净，存在残留，因而复发。穿刺硬化治疗可以因囊肿内膜没有被硬化透彻而复发。 在保持硬化治疗微创优势的前提下，通过技术改良和革新，完全可以使6cm~7cm以下的”巧囊“达到1次硬化而治愈的效果（囊肿缩小80%以上，甚至完全消失）。8cm以上的囊肿通常需要2次硬化治疗。较大的巧克力囊肿通过介入穿刺、腔镜、手术治疗，但许多微小的小籽粒样病灶附于肠壁、腹膜上，是很难清除干净的，而且影像学不易容发现，这种病灶要么等其长大再治疗，要么需药物控制，因此，有的朋友巧囊治疗后一侧不痛经，而未治疗的一侧并没发现病灶，仍然痛经，可能就是这个道理。四 、巧克力囊肿与不孕之间的关系误区巧克力囊肿是子宫内膜异位症的并发表现之一，我文章里说过，子宫内膜异位症的三大危害分别是不孕、痛经、内膜异位囊肿即巧克力囊肿，单纯治疗囊肿是容易的，也对怀孕有帮助，但是，不孕的原因很复杂，治好巧克力囊肿不一定就会怀孕。即：治巧克力囊肿易，治内膜异位不孕难。五、手术、腹腔镜与介入的认识误区1、开放性手术，剖开腹腔，在肉眼直视下以剥离”巧囊“，多数情况下囊肿可以顺利剥除，但是多数连同同侧卵巢一起切除了。 2、腹腔镜下手术，不剖开腹腔，只在腹壁（俗称肚皮）上开2~3个直径约1.5cm~2cm的孔洞，利用电视监视显像，指导腹腔镜器械完成囊肿剥除或者连同卵巢一并摘除。属于微创治疗，是目前较为流行的微创技术。 3、超声引导下经皮穿刺抽吸积血联合硬化剂硬化治疗，这种方法也属于手术范畴。是在超声影像的引导和监视下，利用直径1.1mm的金属针准确穿刺到“巧囊”内，穿刺路径可以是经下腹部或者经阴道（视患者已婚否和囊肿的位置高低以及穿刺路径上的障碍大小等因素而定），先把长期淤积的陈旧性血液抽吸掉，用生理盐水充分清洗囊腔后再用无水乙醇（现已少用）或聚桂醇（硬化效果好，而且没有酒精刺激性疼痛的弊端）冲洗囊腔，使得囊腔的内皮细胞发生坏死，丧失再”出血“的能力。硬化治疗是不将囊肿剥除拿出体外的，而是使得囊肿内膜坏死，坏死组织逐渐被机体吸收达到治疗目的。穿刺硬化治疗的最大优势是真正的微创，在腹壁、囊肿壁上仅仅造成1.1mm的细微穿刺针眼，是目前医学界对人体损伤最小的治疗方法。据文献报告，手术治疗内膜异位囊肿复发率是22.9%,引起粘连及包裹性囊肿5.4%，而介入一次性治愈率是73%，都不能完全根治，都需要系统的服药才能巩固疗效，减少复发或再发。这三种方法与内科保守治疗不矛盾，有的是需要相互借用的，取长补短。只是介入治疗方法简单，损伤轻微，利于反复治疗，而且费用也低很多，特别是开腹或腔镜术后复发者以及包裹性积液性囊肿因腹腔粘连，不能再次手术治疗的病人，介入治疗是很好的选择。因此，即使那些曾多次手术或腹腔镜后复发因为严重粘连而不能再手术的巧克力囊肿患者，超声介入穿刺也能取得较好疗效，更何况未曾手术史粘连较轻或者没有粘连的巧克力囊肿，超声介入穿刺治疗将更加方便和有效。六、治疗科室的认识误区大多数巧克力囊肿病人是在妇产科看病，到超声科检查，妇产科医生会推荐手术，特别是腹腔镜手术，因为这是妇产科医生的熟练的强项，做介入治疗多数为超声科的超声介入做，目前，不是所有的超声科都开展了此项业务，开展的医院也不多，患者可以多咨询。实际上，巧囊生长于体内较深部位，医生可能既看不见也摸不着，但超声医生通过超声将囊肿部位、大小、个数，周边关系，内部情况看的非常清楚，我们对囊肿内部及周围的认识远远不只是临床推测和间接了解信息。七、无水酒精对卵巢的损伤的认识误区只有生长于卵巢上的内膜异位囊肿才有可能损伤卵巢，但酒精的渗透力是有限的，能将囊肿壁上的异位内膜细胞彻底凝固就已谢天谢地了，开展此项工作10多年来，尚没有见报道有确切的证据证明无水酒精对卵巢有硬化作用，退一步讲，几分钟的无水酒精凝固对卵巢的影响总比手术切掉或部分切掉的影响要小很多吧。另外，我们现在也有不使用无水酒精的硬化剂，对酒精过敏的病人或需要内分泌治疗的人可以选择，而且疗效好，副作用要低。八、囊肿皮的问题内膜异位囊肿即巧克力囊肿是良性病变，只要消除囊肿，囊壁是自已正常组织，腹膜和大网膜包裹而成，只有内膜细胞完全凝固坏死不再出血了，囊壁会通过自身的组织修复而得以吸收，不会对身体产生影响。九、治疗效果的认识误区囊肿介入治疗以抽囊液后，注入硬化剂使囊壁细胞凝固性坏死，形成无菌性炎症，治疗最初一段时间，（1周到1月）会产生渗出，使囊内产生较多的渗出液，1个月后渗出停止，开始吸收，囊液逐渐减少至消失，最后囊肿完全闭合，才叫治愈，一般3-6个月绝大部分的囊肿会消失，极少数人可能达1年才完全消失。治疗完全消失叫治愈，缩小大半叫显效，缩小小半叫有效，3-6个月后完全不缩小叫无效。十、不孕症的治疗误区现代社会不孕症的发病率越来越多，与社会生活压力大，环境影响，婚前过早性生活，频繁人工流产等女方男方因素有关，原因复杂，男性精子质量总体下降，女性子宫、输卵管、卵巢卵子众多因素中只要有一个出现问题，就会影响受孕。但现在科技的发展也可使90%不孕症获得生育机会。巧克力囊肿首先是对输卵管和卵巢的机械性推挤，使卵巢不能顺利排卵，输卵管伞不能拾卵，超声介入穿刺抽出囊液后使很多输卵管和卵巢复位，能正常排卵拾卵，加上卵泡监测，指导怀孕时机，这是最简便而有效的助孕治疗方法，将近三分之一的内膜异位症不孕患者可以因此怀上宝宝，而付出的是最低代价。除此之外，可进一步输卵管通畅试验，子宫的检查，男方的精液检查，基础体温的监测等，系列诊断和治疗，一般来讲，我们观察，内膜囊肿治疗半年内仍没怀孕的，自然怀孕的机率要小得多，可能需要人工试管等人工助孕的手段来得到小宝宝了。值得注意的是，一旦有痛经的年轻女性，应尽早结婚，尽早生育，最好在24岁前就完成生育，避免晚育，否则容易因子宫内膜异位症而不孕。 以上多为个人经验之谈，仅供参考。

超声引导经皮微波（射频）消融治疗子宫肌瘤临床应用指南（2017） 中华医学超声杂志电子版 6月14日 子宫肌瘤是育龄期女性发病率最高的良性肿瘤，其中约20%伴月经过多、贫血、压迫等症状，也是以往造成子宫切除最常见的原因。随着医学技术的进步和询证医学的发展，微创治疗理念逐渐在临床治疗中起到重要导向作用，促进了腹腔镜子宫肌瘤剔除术、开腹子宫肌瘤剔除术、高频聚焦超声、经阴道射频自凝刀消融、经皮微波（射频）消融等子宫肌瘤这类良性肿瘤在保留子宫基础上微创治疗技术的快速发展。 超声引导经皮微波（射频）消融治疗子宫肌瘤自2007年应用于临床，目前已在全国27个省市的54所医院得到临床应用，为大量有生育意愿、不愿或不宜切除子宫的患者带来了福音。随着新技术的广泛普及应用，技术应用规范日益成为操作者的迫切需求，在2015版《超声引导经皮微波消融治疗子宫肌瘤临床应用的指南建议》和经全国多中心研究2200例治疗病例调查分析基础上，经由治疗经验丰富的使用者研究讨论，对《超声引导经皮微波消融治疗子宫肌瘤临床应用的指南建议》进行修改，以供广大医师临床应用参考。 一、超声引导经皮微波（射频）消融治疗子宫肌瘤技术方法 超声引导经皮微波（射频）消融治疗是病灶原位灭活技术。利用微波（射频）的局部致热效应，在短时间内使针型辐射器周围的组织温度升高至使组织细胞蛋白质发生凝固性坏死的高温，造成组织细胞不可逆性凝固坏死，并可使组织内血管壁发生透壁性损伤，实现在保留子宫基础上子宫肌瘤组织和细胞原位灭活，肌瘤缩小或经自然腔道排出体外完全消失的治疗目的。治疗采用超声影像实时引导，对子宫肌瘤进行精准靶向定位，将针型微波（射频）辐射器经皮穿刺精准置入至病灶内预定位置，在超声影像实时360C°全方位监控下进行消融治疗。 二、适应证与禁忌证 （一）适应证 满足以下全部条件的患者：（1）经磁共振成像（magneticresonance imaging，MRI）和超声检查明确诊断的子宫肌瘤，国际妇产科联盟（FederationInternationalof Gynecology and Obstetrics，FIGO）分级为0~6级；（2）伴月经过多、继发性贫血、腹痛、压迫等症状之一；（3）患者无围绝经期征象；（4）有安全的经腹壁穿刺路径。 （二）禁忌证 1. 绝对禁忌证：（1）患子宫恶性病变（子宫肉瘤、子宫肌瘤伴宫颈癌或子宫内膜癌或卵巢癌等妇科恶性肿瘤）；（2）月经期、怀孕期或哺乳期；（3）FIGO分级7级的子宫肌瘤；（4）无安全的经皮穿刺路径（病灶与肠管、膀胱、大血管等重要器官粘连且无法分开者）；（5）有未被控制的急性盆腔炎症；（6）肝、肾等重要器官功能障碍；（7）严重的出凝血功能障碍，血小板＜50×109/L，凝血酶原时间＞25 s，凝血酶原活动度＜40%。 2. 相对禁忌证：子宫下段或宫颈肌瘤直径＞10cm，预计治疗后子宫肌瘤缩小50%后子宫肌瘤均径（长×宽×高）仍大于5cm，治疗后肌瘤不能经阴道自然排出且患者有生育要求。 三、治疗时机 选择子宫肌瘤为良性肿瘤，治疗应为择期治疗。治疗时间应避开月经期、排卵期及月经前期，最好在月经干净3d 后，排卵期前，或者排卵后月经前1周内治疗。 四、麻醉方法 静脉清醒镇痛麻醉，必要时可采用硬脊膜外腔麻醉辅助穿刺点局部皮下0.1%利多卡因麻醉。 五、治疗流程 （一）治疗前准备 1. 了解病史及知情告知：包括有无子宫不规则出血史、盆腔手术史、感染史、糖尿病、高血压、服用抗凝药物、心脏起搏器、患恶性肿瘤史等。向患者详细告知经皮微波（射频）消融治疗方法、优势与不足，预期疗效、潜在的并发症及副作用，目前还有且可供选择的其他治疗方法。 2. 完善治疗前检查：建议行宫颈液基薄层细胞学检查、胸片、盆腔MRI、盆腔超声、血、尿、便常规、血液生化检查、出凝血功能、心电图检查、血CA125及CA199定量检测。 3. 有宫内节育器需取出，消炎止血后再进行治疗。 4. 由患者本人或授权人签属相关医疗文书（治疗同意书，超声造影同意书，授权同意书，组织活检知情同意书、麻醉知情同意书等）。 5. 填写子宫肌瘤症状及与健康相关生活质量问卷调查表，以评价患者临床症状的严重程度及肌瘤对生活质量的影响。 6. 治疗前禁食水6h，有严重便秘者可服缓泻剂导泻清理肠道。 7. 治疗前半小时插导尿管（夹闭）。 8. 黏膜下肌瘤患者，可于治疗开始前向患者阴道内填塞浸泡冰盐水的大纱球2~3枚，以预防消融中微波热气泡经阴道流出烫伤阴道黏膜，也便于术后即刻观察阴道有无出血。 9. 有盆腔粘连或有妇科手术肌瘤剔除者可于消融天线（电极）置入前行超声引导下人工腹腔积液，以在子宫及肌瘤周围形成隔离带分离肠道、卵巢等重要器官，但需注意，制作人工腹腔积液仍不能绝对避免肠道热损伤。 （二）治疗操作流程 1. 下腹部超声扫查，择点、定位、确定穿刺点。原则上选择皮肤距病灶最近途径并在病灶中心处为进针点。穿刺入路上绝对避开膀胱、肠道、网膜、大血管并尽可能避开子宫内膜。静脉超声造影，评价病灶血供状态，留取图像备消融后再次静脉造影评价消融效果。 2. 常规皮肤消毒、铺无菌巾。探头表面涂适量耦合剂，套无菌探头套，安装穿刺引导架。 3. 静脉麻醉＋穿刺点局部麻醉。 4. 穿刺点局部戳2mm 针孔。 5. 在超声实时引导下经皮穿刺向病灶内置入微波天线（射频电极针），依据病灶大小决定置入的微波天线（针）数量及长度，＜5 cm 或乏血供子宫肌瘤可置入1根前极1.1cm 微波天线（针），或1根刀头为3cm 射频电极针或2根刀头为2cm 的射频电极针，＞5 cm 富血供子宫肌瘤置入2根电极，设置微波输出能量50W 或60W 射频80~120W（依据子宫肌瘤大小和病灶血供状况而定）进行消融。消融过程中超声实时扫查、监测消融区及毗邻组织回声变化，当高回声到达预定消融区边缘时停止微波（射频）辐射。消融过程中超声实时监测子宫腔回声变化，当宫腔内出现流动高回声时停止微波（射频）辐射，以预防子宫内膜热损伤。治疗过程中监护患者的血压、脉搏、心率，血氧饱和度等生命指征。 6. 消融结束即行消融效果评价：微波（射频）辐射停止后行彩色多普勒血流成像（colorDopplerflow imaging，CDFI）检查，消融区无彩色血流信号后行静脉超声造影，消融区无造影剂灌注范围为有效消融区范围。若拟定消融的靶目标内仍有血流信号或造影剂灌注区，应即刻补充消融。 7. 消融结束，确认微波（射频）辐射停止，拔出微波天线（射频电极针），清洁穿刺点皮肤，局部加压包扎。取出阴道内纱球，观察有无出血；观察导尿管流出的尿液颜色。观察者生命体征平稳，麻醉苏醒充分后可拔除尿管。观察患者无特殊治疗后6h 可进流食。消融后1周内仍需观察随访，肠道损伤的迟发性通常在此期间出现症状。 六、治疗效果评价 （一）消融效果评价 1. 评价方法：采用静脉超声造影和增强MRI评价消融范围。以造影剂无灌注区为消融后组织坏死区），以坏死区占消融前子宫肌瘤体积百分比评价消融率。 2. 评价指标：（1）彻底消融：消融后1d 内无灌注区体积占子宫肌瘤总体积＞80%；CDFI：肌瘤内无血流信号，瘤内和瘤周血流信号消失；超声造影示子宫肌瘤内完全无增强呈“空洞征”。（2）大部分消融：消融后无灌注区体积占子宫肌瘤总体积60%~79%；CDFI：肌瘤内血流信号Ⅰ级；子宫肌瘤内大部分区域无增强，但仍有部分增强区。（3）部分消融：消融后无灌注区体积占子宫肌瘤总体积20%~59%；CDFI：肌瘤内血流信号Ⅱ级；超声造影子宫肌瘤内＞ 50% 区域有造影剂灌注，仅在＜50% 区域无增强。（4）无效：消融后无灌注区体积＜治疗前肌瘤体积的19%。 （二）临床效果评价 评价指标：建议采用子宫肌瘤体积（v=3/4πr3，r=长＋宽＋高/6）缩小率、子宫肌瘤相关症状与健康相关生活质量调查问卷评分、血色素定量。 1. 治疗效果非常显著：需符合下列条件之一：消融后3个月子宫肌瘤体积缩小率≥50%，贫血患者非月经期血色素定量在正常人水平或较治疗前升高（≥3 g/L），子宫肌瘤相关症状评分下降（≥50% 治疗前分值），与健康相关生活质量评分升高（≥50% 治疗前分值）。 2. 治疗效果显著：消融后3个月子宫肌瘤体积缩小率≤49%，≥30%；贫血患者非月经期血色素定量较治疗前升高（≤2.9 g/L，≥2 g/L）；子宫肌瘤相关症状评分下降（≥ 30%，≤ 49%治疗前分值），与健康相关生活质量评分升高（≥30%，≤49% 治疗前分值）。 3. 治疗有效：消融后3个月子宫肌瘤体积缩小率≥29%，≥10%；贫血患者非月经期血色素定量较治疗前升高≥1 g/L；子宫肌瘤相关症状评分下降（＞治疗前分值≤29%，≥10%），与健康相关生活质量评分升高（≥10% 治疗前分值，≤29% 治疗前分值）。 4. 治疗无效：消融后3个月子宫肌瘤体积缩小率＜10%；贫血患者非月经期血色素定量较治疗前无变化或更低；子宫肌瘤相关症状评分及与健康相关生活质量评分较治疗前无变化或更低。 （三）并发症及其预防和处理 1. 疼痛：约＜10% 的患者在治疗后8h 内出现消融区局部位疼痛，大部分患者可耐受，8h 内可自行缓解，无需用药，个别患者需对症治疗。 2. 阴道排液：黏膜下子宫肌瘤消融后患者可出现阴道排液，呈淡粉色，多在1~2周内自行消失。预防：穿刺及消融治疗中尽量不损伤子宫内膜。 3. 阴道黏膜烫伤：根据全国多中心研究资料，其发生率为0.04%。其发生是由于在消融治疗中热场贴近子宫内膜，造成热气沿子宫腔流动至阴道内所致。预防：于消融前在阴道内填塞浸泡冰盐水的无菌大纱球数枚，可完全消除由于消融所造成的阴道黏膜烫伤。 4. 恶心：麻醉后极个别患者可出现恶心，甚至呕吐，根据全国多中心研究资料，其发生率＜0.1‰。可对症处理。预防：尽量缩短麻醉时间。治疗前准备工作充分，开始热辐射时再麻醉给药。 5. 宫腔（盆腔）或治疗区感染：根据全国多中心研究资料，其发生率为0.28%。与治疗中未严格消毒情况下使用宫内器械如举宫器、宫腔内造影导管或治疗后阴道局部卫生状况不佳有关。预防：严格掌握无菌的宫腔内侵入性操作，如需宫腔内置入导管应事先检查阴道洁净度，若洁净度高于Ⅲ °，应治疗后再行消融治疗。消融后应用抗生素预防感染。治疗后嘱患者1个月内避免性交和公共场所盆浴。 6. 肠道损伤：根据全国多中心研究资料，其发生率为0.16%。小肠热损伤需外科处理。肠道损伤的发生率与消融治疗技术掌握的熟练程度及适应证掌握有关。大多数发生在治疗病例数＜30 例时。预防：严格掌握适应证。穿刺路径避免经过肠道。消融中注意掌握消融安全边界，对于良性病变在不安全的情况下不追求肌瘤的彻底消融，以减轻或消除患者临床症状为治疗目的。对于形态不规则的子宫肌瘤，可采用热消融＋无水乙醇或聚桂醇消融相结合的方式治疗。对于曾接受过子宫肌瘤剔除手术治疗、盆腔组织粘连的患者，可于消融前制作人工腹腔积液（向肌瘤周围注射无菌0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液）。治疗后密切观察，如有肠道直接热损伤的证据及时抗炎治疗及外科处理。 7. 坏死肌瘤组织经宫颈排出不全造成剧烈腹痛：部分子宫肌瘤消融治疗后坏死瘤组织可经阴道排出，当排出的瘤体大于宫颈口时，可发生瘤组织堵塞宫颈口造成分娩样剧烈腹痛。处理方法：经阴道直视下钳出坏死组织。有大量坏死组织排出期间应用抗生素预防感染。七、消融治疗医疗文书书写包括：消融所用电线（电极）数量，穿刺次数，消融所用能量及时间（W/s），消融的子宫肌瘤数目及位置，消融后即刻静脉超声造影子宫肌瘤无灌注区范围（长×宽×高），消融后注意事项。 八、消融治疗后护理及观察 消融后观察患者尿液颜色及量，待患者从麻醉状态充分回复后如尿液无异常可拔除尿管，拔除尿管前应留取尿液查尿常规。消融后24h 内注意观察患者血压、心率、体温、有无腹部疼痛，疼痛部位及程度、持续时间、有无伴随的压痛、反跳痛；有无大便异常。 九、治疗后随访：建议消融治疗后3、6、9、12个月复查盆腔超声、妇科内分泌6项、子宫肌瘤症状评分及生活质量相关评分，12个月后每隔6个月复查。随访期间若子宫肌瘤完全排出体外或肌瘤完全消失可终止随访。 依据美国预防医学工作组（U.S.Preventive Services TaskForce）的推荐评价标准为A组 超声引导经皮热消融治疗全国多中心研究协作组成员（作者）名单：张晶（解放军总医院介入超声科）；周晓东（空军军医大学西京医院超声医学科）；蒋天安（浙江大学医学院附属第一医院超声医学科）；钱林学（首都医科大学附属北京友谊医院超声科）；关铮（解放军总医院妇产科）；韩治宇（解放军总医院超声科）；刘慧（山东省千佛山医院超声诊疗科）；张巍（广西医科大学第三附属医院超声医学科）；李海泽（唐山弘慈医院超声科）；余松远（武汉科技大学附属天佑医院超声介入科）；苏鸿辉（汕头大学医学院第二附属医院介入性超声科）；车颖（大连医科大学附属第一医院超声科）；李炜（黔南州人民医院超声科） （参考文献略） 该指南由解放军301医院张晶主任牵头，我及全国十多个科室共同完成，我本人从2010年开始了子宫肌瘤的微波消融治疗，积果几百例病例经验，形成了微波消融，硬化剂注射，海扶，栓塞等一全套的微创方案，可以根据肌瘤大小，部位，个数，生育多因素考虑，选择最合适的治疗方法。

近几年，随着甲状腺体检普及，甲状腺结节的发现率不断升高，那么，发现甲状腺结节后人们会想，这是病吗？是癌症吗？会死人吗？要不要治疗？怎么治疗？因此也导致很多人的恐慌和不安，有的成为社会问题的副作用。武汉晚报2015年2月13日《甲状腺出毛病的人为何这么多》，健康报2015年2月26日的《甲状腺结节诊疗有超微创方法》。我观察一家三甲医院甲乳外科一年要做3000例甲状腺手术切除，其中恶性结节700例，占20%多，从甲状腺癌的分类中，90%是低恶度的甲状腺乳头状癌、微小癌，这种癌可以一二十年不发病，10%左右有肺肝骨等全身转移。从3000人的甲状腺结节中鉴别出那700例恶性结节应成为医务人员的和科技工作者的主要努力方向。毕竟将那2300例可做可不做或者有更微创有效的甲状腺良性结节当作恶性肿瘤治疗，既不人性化，也是对社会资源的巨大浪费，医生用一种疾病代替另一种疾病的治疗方法终究是有缺撼的，(如，用甲减代替甲亢、疤痕和甲减代替甲状腺结节)，寻找安全有效微创的治疗方法永远是医生的使命，因此，我们科将可疑的不能定性的甲状腺结节进行细针穿刺活检，这是用与头发丝差不多粗的细针在超声直视下穿刺到甲状腺结节内，抽取细胞团进行病理检查，安全性高，准确性也大大提高了，加上对TG检测，V600E基因的检测，可以将甲状腺结节的诊断水平推进到病理及分子水平，同时，超声引导的微创局部消融治疗方法也应运而生，达到尽可能减少创伤的治疗目的。 近30年的行医经历，从甲状腺彩超检查、甲状腺结节细针穿刺活检、超微创消融、到甲状腺癌术后重症鉴定的多种职业角色发现：1、甲状腺结节病人近十多年确实多了，分析可能是因彩超体检的广泛应用，发现率大幅增加，甚至有的报道达到79%，而总体上看甲状腺癌的死亡人数并未大幅增多；2、发现甲状腺结节后，大多数人惊恐不安，纠结于恶性良性，开刀或不开刀；3、手术后的很多人是痛苦的，包括戴上“癌症帽子”的精神恐惧和甲减终身服药、声嘶、甲状旁腺功能减退的低钙抽搐和肌肉痛、颈部美容等；4、对于未分化型甲状腺癌，不管手术与否，其生存期是极短的。2011年开始，我科在武汉最早开展了甲状结节微创消融治疗，加上在国内多家医院会诊消融的甲状腺结节，累计3000多例，茯得了很好的疗效，突显其微创(针眼无疤)、高效(结节即刻灭活)、安全(仅局麻，人清醒)、人性化(保留甲状腺功能，不用终身服药)等优势。甲状腺结节是非常常见的问题，为什么说是问题而不说疾病呢，因为有很多甲状腺结节就是个结节，发现率占50%-70%，其实绝大部分对人体没有什么危害，只是超声发现了这个部位的组织与旁边组织的质地，密度不同而已，有些只需观察，直到有增大大于20%或者接近2cm，或者有症状才需要治疗，过去外科要求达到4cm才手术治疗，现在的超声引导消融定的是2cm，就是这个道理，当然，特殊情况例外，比如小于1cm的怀疑是微小乳头状癌的结节，哪怕小于1cm，也是建议热消融治疗的。另外，有些结节伴有钙化，其实，钙化分至少6种情况，只有其中一种情况才有恶性的征象，准确性很高，统计达70%多，其他5种钙化情况是良性的指标，这个需要超声医生有经验来判断。最后，关于治疗方法，10年前，甲状腺结节的治疗只能是手术，现在，超声引导甲状腺结节热消融已很成熟了，国内治疗的病例也有十万之众，我们从2011年开始最先在武汉开展这种超声引导微波热消融治疗方法，是在非常成熟地开展了超声引导微波消融治疗肝癌基础上拓展的，我个人治疗的病例过三千多例了，总体表现出非常微创，损伤轻微，疗效显著，无疤，对甲状腺功能无影响，术后无需终生吃药，身体恢复快，2-3天针眼就基本看不出来了，并发症少等多种优势。即使以后旁边的甲状腺组织再长再发结节了，因为非常微创，再次消融也是完全可以接受的，并非是很大个事。万一以后需要手术，经我们再次治疗的观察，粘连并非人们想象的那么严重，对于以后的手术影响微乎其微。因此，甲状腺结节可以这样管理：1高档超声专业检查，细针穿刺活检，必要时检查BRAF基因V600E，降钙素测定，TG测定。2如果是大于2cm囊实结节，或者是临床观察中结节增长大于20%的良性结节、低恶度结节、微小乳头状癌等不愿手术切除者，可以选择超声引导微波消融微创治疗。其余甲状腺恶性结节及有颈部淋巴结转移的结节建议手术切除治疗。上图为甲状腺消融术后针眼 -----上图为甲状腺手术后的疤痕

2019年的最后一个月，余松远医生调往上海市第十人民医院，这是同济大学附属第十人民医院，在超声医学科学科带头人、国家杰青、徐辉雄副院长带领下，继续从事他所擅长的介入超声诊疗工作，将介入超声技术服务上海人民和全国人民，为介入超声学科建设继续努力。过去的单位已成原工作单位了，回顾历程，他曾任内科病区副主任，武汉科技大学附属天佑医院超声医学科和超声病区主任，主任医师，教授，硕士导师，现加盟上海十医院，将过去临床工作33年，潜心钻研介入超声近20多年，掌握独特的单人徒手操作技法，拥有各种穿刺和介入消融病例过万例的临床经验，武汉市的“好医生”、中国微波消融大师，带到新的地放继续更好发挥作用。 余松远主任提出，要将临床知识和技能与超声影像、影像引导穿刺技术相结合，如同装备特战队员一样，具备侦察、通讯、多手段精确打击于一体的作战平台，打造合成医师平台，为病人提供一站式医疗服，简化治疗流程，让病人更微创、甚至无创、更高效、更安全、更节约、更安心、不跑路、不排队。 有人说，余医生是不可复制的带有一些传奇的人，回想1993年10月，一纸调令让余松远从热爱的临床科室到超声科工作，超声科虽是辅助科室，但他服从分配，并隐约感觉到超声医学也具有的科技飞速发展，从此，他努力学习这门新技术，很快，临床思维加超声检查成为他的工作新模式。紧紧跟踪国内先进技术，开展了腹部脏器、心脏、血管、小器官、妇科、产科等全身彩超检查。在长期的基层医院工作中，他深深体会到患者深深的痛苦与医生医疗技术的局限性，太多的患者治不好，太多的治疗让患者非死即伤，非死即残，非死即贫，同情心强烈地驱使他立志寻求掌握一技之长，一门与传统不一样的解病除疾的“绝活”，经过分析、思考、寻找，目标盯住了被命名仅10年的年轻学科——介入超声。介入超声是1983年才被国际上命名的新兴边缘学科，是在超声引导下对机体进行精准的穿刺取材活检、置管引流、注药、投送能量等，达到与手术相媲美效果，从而避免某些外科手术。勤奋与创新，练就单人徒手穿刺技法 我国介入超声的发源地是解放军301医院，上世纪九十年代，利用他单位是原解放军373医院军队医院的资源，经多方联系，诚心最终打动了301医院超声科主任，国内介入超声先驱董宝玮教授梁萍教授，收为弟子，在301医院他参与了我国独创的早期的微波消融仪的研究，在活猪的肝上密密麻麻插50根测温针，精确观察微波针周围每毫米每厘米的温度，观察热场与消融凝固的范围和程度，一个参数一个参数的分析，调试，修改，他作为学生，参与了设备的试验，患者治疗的管理，资料的收集整理，即使学习回来几年后，仍与他治疗过的患者保持联系，经常电话咨询回访，了解微波消融治疗的肝肿瘤患者长期疗效。然而，一个严峻的困难摆在他的面前，与301医院超声科有高端的彩超，有专做引导的老师，有专做穿刺的老师，还有熟练的助手组成的介入团队相比，他所在医院的彩超既没配备穿刺导线，也无穿刺架，在科室里，学习和了解介入超声的也只他一人，没有助手，一切从零开始，为了开展介入超声工作，他将需三个人做的事集中在自已一个人身上，创造性的一手拿穿刺针，一手拿探头在当时很低端的彩超引导下，用无菌纱布或棒点击彩超键盘，脚踏存图和消融启动，经无数次的水试验、猪肉标本、牛肝标本的穿刺练习，终成独特的“单人徒手穿刺技法”，成为介入超声的基础性技术。经过二十年的不懈努力，现在不管什么超声设备，不管有无穿刺导线和穿刺架，只要超声图像能显示，他就能找到穿刺路径，完成超声直视下的介入操作，做到了临床与超声，图像和针具的高度融合。他釆用的超声引导介入消融，无水酒精注射，肝门脉化疗等多种方法治疗的肝癌效果显著，有的患者存活8年、10年以上，超声介入治疗的大量巧克力囊肿顽疾患者的病情长期得到控制，而治疗方法简便微创。在解放军301医院每年有一期200多人的介入超声的学习班，已连续21届的众多学生中，他脱颖而出，不管是介入超声技术还是学科建设均处全国前列。事业发展，要到需要的地方去 到患者需要的地方去！到基础薄弱的地方去！2007年，余松远得知武汉市医疗救治中心正在组建，急需要超声专业的人才，他了解到肝病和结核病是两大困难群体易患的传染病，特别是慢性肝病基础上容易发生的肝肿瘤，医学治疗中遇到严重的瓶颈，但超声介入消融可一显身手，大有作为，是目前发展最快的新兴学科之一，介入消融与手术、移植一并称为小肝癌的根治性手段，治疗效果与手术相仿，而有微创的独特优势。他感到这是事业发展的机会，他象勇士，毫无畏惧，毅然从宜昌中心医院这所“三甲”综合医院来到当时基础还很薄弱的武汉市医疗救治中心，运用介入超声新技术，开展新业务，用穿刺活检技术推动了疑难疾病的病理诊断；用微创介入超声治疗肝、肺等实体肿瘤，促进了肝、肺科疾病微创治疗思路和治疗手段的延伸。 遵师嘱，再调三甲综合教学医院，2015底，恩师梁萍教授受邀到湖北超声学会年会上讲课期间，实地考查了他们医院超声介入科的建设和发展历程，当了解到他个人累计完成消融手术量超过2000例，年消融手术量超过600人时，指出，这个工作量是很少的几家大型医院的消融工作量，即使在301医院，也是几个小组一年才完成1500消融手术量。指示，加强学科团队建设，给合科研工作，多培养学生，让更多的医生掌握这门新技术，为更多患者服务，回报社会。次年，武汉科技大学附属天佑医院王晓南院长的慧眼相识，将他引进该院建设超声介入科，组建团队，开设20张床病区，3年多来，收治全国各地患者，据医院统计，外埠病源超过50%，科室收入占全院总收入的5.5%，收支节余排全院第5名，CMI指标排全院各临床科室第3位。病种分类中，肝癌肺癌等恶性肿瘤微创消融约占30%，甲状腺结节、子宫肌瘤腺肌瘤约占30%，各类囊肿的穿刺硬化治疗约占30%，另有10%左右的血管瘤、静脉曲张、置管引流等病种，为3000我人提供了微创介入服务，获得了明显的社会效益，为病人节省了大量住院时间和家属陪伴时间，也节省了医保基金支付和病人费用。 当把在湖北省的介入超声工作做起来后，学生培养成熟后，2019年，受国家杰青，著名的超声医学学者上海市第十人民医院徐辉雄副院长的青睐和重视，邀请加盟徐院长团队，在上海开展介入超声工作，协助介入超声学科建设，他虽已年过半百，仍对介入超声事业情怀不减，激情尤在，不惧上海的高房价，毅然来到这所人称“魔都”的国际化大都市，租住陋室，从新开始，他相信，只要是一心一意为病人着想，从减轻病人痛苦，节约病人就诊成本，方便病人就诊流程，就一定能受到病人的欢迎，以特战队医生为模式的新的医生平台，介入超声微创事业也一定会获得病人认可和推广。 在技术的积累中，并不平坦，新技术先在家人身上练手 余松远主任虽然掌握了独特的技术，在肝癌消融、脾亢消融、子宫消融、囊肿硬化治疗上已是驾轻就熟，但学科不会停留于几项技术，而会不断探索，拓展，成系统成体系的不断深入，他得知甲状腺结节近年发病率逐年增高，甚至在有些人中引起恐慌，而传统的治疗是“一刀切”，术后往往需要终生服药，颈部还留下疤痕，许多患者在切与不切中纠结万分，正巧余主任的爱人也患有甲状腺结节，深知这种纠结的折磨，他广泛收集资料，再到北京3o1医院，上海章教授那里学习，加上他的“单人徒手穿刺技法”正是甲状腺消融的核心技术，在家人的支持下，在他爱人的甲状腺消融中先练手，实现新技术的突破，掌握了“单人徒手移动式甲状腺消融技术”，再运用到其他患者的治疗。到目前，总计甲状腺消融治疗患者3000余例，其中年龄最大者81岁，最小者10岁，均获得技术成功, 形成了一套微创高效价廉的介入消融、硬化治疗实体肿瘤和囊肿的技术体系。利用网络，构建有效的医患交流平台在当今这个网络飞速发展的时代，如何利用网络宣传应用于科室的科普推广，构建医患交流渠道呢？余松远于2008年开始的尝试，他开设了科室网站——余松远大夫网站，每天坚持为患者网上答疑、回复咨询、网上预约检查、预约治疗、提醒复查等。12年来，科室网站访问量达955多万余人次，发表科普文章100多篇，回答近6600余人的提问，获得60多封实名感谢信，起到了推广科普、推介科室、宣传医院、方便患者就医的积极作用，吸引了全国多个省市的患者来院就诊。地球村内的我们是亲人短信来自湖北恩施的小周。小周患有巧克力囊肿，多次手术后再次复发，与其相似的还有表姐。表姐患有子宫腺肌瘤，也是多次手术效果不佳，腹腔镜都做了2次。2013年9月，绝望的姐妹俩通过网络找到了余松远，并根据联系方式与余松远取得了联系，也进行了首次消融治疗，3天就出院了。目前效果非常好。像这样的情况有很多，新病人咨询，旧病人反馈，治愈病人心情分享，余松远的手机也一直都没有消停过，收到短信的他哪怕再忙，也会跟患者进行及时联系、回复，因为“病人把你当知己，这些短信不得不回”。 除了做临床，科研、教学也不松，将临床经验提练成科研成果和论文，造福更多病人，培养更多学生，让学生继续服务病人，发展学科，撰写的《超声引导冷循环微波消融治疗肝癌多临床中心研究》（合作）、《超声引导微波消融治疗子宫腺肌病指南建议》、《超声引导肝穿刺活检并发症处理对策》、《超声介入冷循环微波消融治疗肝癌的临床价值研究》、《2种硬化剂治疗单纯性肝肾囊肿的对比研究》、《超声引导穿刺注射聚桂醇治疗子宫内膜异位囊肿的临床研究》、《彩色多普勒超声在流行性出血热肾脏改变检测的意义》、《超声介入瘤内无水酒精注射联合门脉内化疗治疗中晚期肝癌》、《超声引导微波消融治疗老年肝癌和并发症防范》等20余篇文章，分别在国外《GUT》、《Radiology》杂志、《中华超声影像学杂志》、《临床超声医学杂志》、《中华临床医师杂志》、《医学影像学杂志》〈中华老年多器官疾病杂志〉〉等专业刊物上发表。多次受邀在国际、国内介入超声学术会和教学培训班上作专题讲座和交流发言，受邀国内多家三甲医院示范微创介入消融治疗。当好病人廉价的拐杖，帮助他们渡过疾病期、甚至生命难关是医生的职责与追求。”这是余松远三十年前写在自己笔记本里的箴言，朴实的话语里饱含着一个医生对自己职业内涵的理解。介入超声诊疗范围超声介入的核心技术是超声引导各种介入穿刺微创手术，手术医生按不同部位，不同病灶，不同诊疗目的，选择穿刺路径，穿刺力度，仪器类别、消融功率、消融时间组合，消融针的移动频率、间距，以及患者术中反应等诸多因素，都考虑于术者心中。为便于了解各适应症，特按各系统疾病列出以下微创诊疗项目。急诊：1.卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿并发蒂扭转，早期在超声引导下穿刺抽出囊液，消除囊肿重力作用后，腹痛立即缓解，囊内注入硬化剂，可达到超微创治疗效果，可避免手术。预后良好。2.巧克力囊肿破裂，巧克力囊肿破裂易种植于腹腔，传统开腹手术，创伤大，术后粘连严重，近年来，采用超声引导精细腹腔穿刺抽吸冲洗，囊肿硬化治疗了部分巧克力破裂病例，获得满意疗效。3.肝脾肾实性脏器破裂，由外伤、肿瘤引起的肝脾肾破裂，外科急诊，易漏误诊，超声造影可便捷准确的判断出血部位，范围，部分病人可在超声引导局部注射凝血酶原，微波消融微创保守治疗。4.心包腔大量积液，心包脏、壁层相互移行形成密闭潜在腔隙称心包腔。当大量积液时可压迫心脏，形成心包填塞，危及生命，需及时抽出积液，超声引导心包腔穿刺是安全最快捷的超微创方法，挽救生命。二、呼吸系统疾病1. 胸腔积液、包裹性积液穿刺引流，置管引流，尿激酶注射治疗多纤维房性积液。2.结核性包裹性积液或积脓消融治疗，可使部分人免于开胸手术。3.外周型肺癌微创消融、放射粒子植入治疗。4.胸膜及肺结节穿刺活检。三、消化系统疾病1. 肝癌，能手术切除的、不能切除的、切除后复发的原发性肝癌、转移性肝癌微创消融，放射粒子植入，门静脉癌栓消融、穿刺药物注射等。2.肝血管瘤微创消融治疗。3.肝脓肿穿刺抽液及药物注射。4.阻塞性黄疸经皮肝内胆管穿刺置管引流。5.胆囊穿刺引流治疗化脓性胆囊炎，胆囊穿孔等。6.胰腺囊肿穿刺治疗，胰腺癌放射粒子植入、腹腔神经干阻滞等。7.肝囊肿、多囊肝的穿刺硬化治疗。8.腹腔积液、腹腔和膈下脓肿穿刺置管注射药物治疗等。9.肝脏穿刺活检。四、泌尿生殖系统疾病1.肾囊肿、多囊肾穿刺硬化治疗。2.肾和肾上腺肿瘤消融治疗。3.结石或肿瘤导致的肾积水穿刺置管引流，肾孟穿刺协助经皮肾镜钬激光治疗肾结石。4.前列腺增生、前列腺癌微创消融及放射粒子植入治疗。5.肾、前列腺穿刺活检。五、内分泌系统疾病1.甲状腺结节微创消融治疗，具有不开刀，无疤痕，不用终生服药，并发症少，重复性好、住院时间短等优势。2.原发或尿毒症继发甲状旁腺增生微创消融治疗，微创，快速见效，身痒立止，可重复等。3.腮腺、颌下腺瘤消融。4.乳腺纤维瘤、增生结节、囊肿等微创消融治疗。六、妇产科疾病1.子宫肌瘤、子宫腺肌瘤，腹壁等子宫内膜异位结节微创消融。2.卵巢囊肿、巧克力囊肿、各种包裹性积液穿刺硬化治疗。3.宫外孕、疤痕子宫妊娠囊内注射药物微创治疗。4.输卵管造影。七、血管和运动系统疾病1.各种纤维瘤、神经瘤、骨髂肌肉肿瘤、骨转移瘤消融治疗或放射粒子植入；2.各种超声引导血管穿刺，置管，PICC、输液港等。3.动脉瘤凝血酶原注射局部治疗。4.静脉曲张泡沫硬化剂治疗治疗以及彩超引导各种血管内操作。八、肿瘤各种实体肿瘤、淋巴瘤或转移性淋巴结肿大的微创消融，介入消融联合靶向药、PD1免疫综合治疗方案，放射粒子植入治疗。九、为年老体弱及晚期癌肿患者提供微创介入操作。十、临床专家门诊，提供会诊、出诊、床旁、术中介入。 门诊时间：周一下午、周四上午专家门诊在1号楼三楼超声综合诊疗中心；周二下午、周五上午特需门诊，在门诊楼5406室。好大夫网站：http://ysywhjz.haodf.com；地址：上海市静安区延长中路301号交通路线：地铁1号线1号，3号出口即到。40路、46路、107路、210路、232路、253路、518路、722路、741路、876路、858路、937路、959路等可达。

介入超声技术1983年在欧美开始运用于临床，并被国际上正式命名，这个原来只有辅助检查功能的技术，成为微创介入医学治疗手段——通过超声影像显示出长在人体内的实体肿瘤，再用消融针直接穿到肿瘤的中心，将微波

肝脏形状不规则，分二叶八段，各个节段均可生长癌肿，有的生长于肝顶部与膈肌、心脏、肺相邻，有的生长于底部，与胃肠肾相邻，更难的是肿瘤如果生长于第一或第二肝门，与肝静脉、门静脉紧密相连，手术无法切除，但是我们超声介入科在经过大量肝肿瘤消融治疗基础上，通过改进穿刺进针手法，注射人工胸水或隔离液后，运用moving shop技法，可以将消融针穿刺到肝肿瘤的各个节段，即使对困难部位的肿瘤，也能完成针式消融，达到即刻瞬间直接灭活肿瘤，而且微创安全，对身体影响非常小的目标。